Voornaam en voorletters
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Functie
Organisatie
Adres
Postcode en Plaats
E-Mail
Telefoonnummer
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Dieetwensen

BIG-nummer *

* in te vullen door artsen en verpleegkundigen

Ondergetekende schrijft zich in voor bovengenoemde cursus én verklaart akkoord te gaan
met de inschrijvings- en annuleringsvoorwaarden zoals beschreven in de brochure en de
prijs van: € 745,- (voor niet-medewerkers van het UMC Utrecht), respectievelijk
€ 495,- (voor medewerkers van het UMC Utrecht)

De factuur wordt opgestuurd naar het adres zoals hierboven opgegeven. Wilt u dat de
factuur naar een alternatief factuuradres wordt gestuurd vul dan onderstaande gegevens in.

Eventueel alternatief factuuradres:
Contactpersoon / afdeling
Organisatie
Adres
Posctode en plaats